會員所在

單位（部門）

職務/職稱

會員配偶

性别

年齡

會員配偶所在

單位（部門）

職務/職稱

結婚證編号

領證日期

慰問品金額

人民币捌佰元整

分工會主席意見

單位公章   

  年   月   日

校工會負責人意見

年  月  日

領取人

（簽名）

年  月  日